備えあれば憂いなし、と思って、医療保険や死亡保険に入ったのに、いざというとき「支払われなかった！」という話をきいたことはありませんか？

保険には、商品ごとにどのようなケースが支払いの対象になるか約款上定められており、それに従って保険金・給付金が支払われるかどうかが判定されています。

では、せっかく保険に加入していたのに、残念ながら保険金・給付金が支払われないケースには、どのようなものがあるのでしょうか。

1.契約上の「支払事由」に該当しない場合

保険金・給付金を請求しても支払われない理由としてまず挙げられるのは、請求理由が契約上の「支払事由」に該当しないケースです。

たとえば日帰り入院をした際、「入院したので給付金を請求します」といっても、その方が加入している医療保険の保障対象が「入院2日目から」となっている場合などです。

また、支払対象となる手術の内容が約款に具体的に列挙されている場合、そこに記載されている手術でなければ支払対象にはなりません。医療技術は日進月歩で、治療方法が変わっていくことがあります。古い保険ですと、その変化に保障内容が合わなくなっている場合がありますので、せっかくの保険がいざというときに助けにならない、ということがないよう、内容をよく見直しておきましょう。

2.「告知義務違反」に該当する場合

もうひとつ、保険金・給付金の支払事由に該当しないケースは、本来だと保険加入時に告知するべき傷病等を正しく告知せず、その傷病によって入院や手術となった場合や死亡された場合です。

これは必要な情報を故意に隠していることになるので、もちろん保険の支払事由にはなりません。また、このようなケースでたとえ保険の請求をされても、保険会社が審査をする段階で病歴がわかってしまいますので、保険金や給付金が支払われないだけでなく、その保険の契約自体が解除となる場合もあります。加入時には告知するべき内容をありのまま正確に告知し、万が一告知をし忘れていた傷病等を思い出したら、その時点ですぐに保険会社へ連絡をしましょう。

3.「免責事由」に該当する場合

さらに、約款に書かれている「免責事由」に該当する場合、保険金・給付金の支払いはおこなわれません。

たとえば、以下のようなケースです。

·    被保険者の故意または重大な過失による場合
·    被保険者の犯罪行為による場合
·    責任開始の日から一定期間内の自殺の場合
など

ライフネット生命のウェブサイトでは、3ヶ月ごとに保険金・給付金の支払件数や、支払われなかった件数と、その理由を公表しています。気になる方はチェックしてみてください。

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文／ライフネット生命公式note編集部